Las causas que pueden terminar en la decisión clínica de la creación de una ostomía son varias, desde enfermedades intestinales crónicas (como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa), pasando por un traumatismo que pueda requerirla como solución temporal para permitir la cicatrización de la zona evitando el contacto con las heces, hasta las más extremas, como el cáncer de colon, que pueden derivar en la creación de una ostomía definitiva como consecuencia de la necesidad de resección de parte del intestino. Un manejo óptimo del estoma resultante tras la cirugía es vital para asegurar una correcta evolución clínica del paciente, pues, de no ser así, se incrementa el porcentaje de complicaciones posoperatorias1.

Las enterostomías son la creación de una estoma (boca) mediante procedimiento quirúrgico en alguna parte del tracto intestinal, facilitando la eliminación del intestino grueso o delgado y según la ubicación es colostomía o ileostomía.

Una ostomía o estoma es una comunicación artificial de un órgano con la pared abdominal para suplir la vía natural de excreción urinaria, intestinal o de alimentación, cuando esta se ha interrumpido por cualquier causa2.

Características del estoma:

• Rosáceo a rojo intenso

• Húmedo

• Un ligero sangrado al lavarlo puede ser normal

• No tiene terminaciones nerviosas por lo que no duele

• No es una herida, es una mucosa intestinal

Las ostomías se pueden clasificar según la función que cumplan, del órgano/zona implicado y del tiempo de permanencia

Según su función:

• Nutrición: (administración de líquidos y alimentos) gastrostomías, yeyunostomias

• Drenaje

• Eliminación: (heces u orina) ileostomía, colostomía y Urostomía

• Ventilación: (para mantener la permeabilidad de la vía aérea)

Según el órgano implicado:

• Digestivas: esofagectomía, gastrostomías, duodenostomia, yeyunostomias, ileostomías y colostomías.

• Urinarias: Urostomía, nefrectomía, uterostomía, cistotomía.

• Respiratorias: traqueotomía y laringotomía

Anatomía y fisiología

El colon o intestino grueso se encuentra entre la válvula ileocecal y el recto, con longitud aproximada entre 120 y 150 cm se divide en:

Ciego: parte inicial, ancha donde desemboca el extremo distal del intestino delgado (íleon terminal)

Colon ascendente: colon derecho, 15 cm con dirección recta y ascendente en ángulo de 90° y continuar en colon transverso de 30 a 60 cm se extiende desde el hipocondrio derecho a izquierdo.

Colon descendente: colon izquierdo de 20 a 25 cm a nivel de la cresta iliaca izquierda.

Colon sigmoideo: forma una "S" de aproximadamente 40 cm desciende hasta el fondo del saco de Douglas para unirse con el recto.

Para el lugar de elección se debe tener en cuenta la fisiología del colon, el lado derecho absorbe agua y tiene contracciones peristálticas irregulares, en la mitad proximal se producen heces líquidas, en el colon izquierdo tiene poco movimiento y las heces son más sólidas.

Hay que evitar zonas con prominencias óseas, cicatrices quirúrgicas, zonas con dermatitis cutánea, pliegues cutáneos y medios de soporte de otras prótesis ya que podrían presentarse complicaciones.

Localización del estoma

La clasificación de las colostomías según su localización anatómica es:

Cecostomía: se realizan a la altura del ciego en el lado derecho del abdomen. Son poco frecuentes.

Colostomía ascendente: se realizan en el colon derecho y, al igual que cecostomía, se sitúan en el abdomen derecho. Se realizan ocasionalmente.

Colostomía transversa: se realiza a la altura del colon transverso y se localiza en la zona superior derecha o izquierda del abdomen. Se hace con frecuencia en cirugía de urgencia para descomprimir el colon.

Colostomía descendente: se realiza en el colon descendente y se exteriorizan en el lado izquierdo.

Colostomía sigmoidea: es la más habitual. Se localiza en el colon sigmoideo en el lado izquierdo del abdomen.

Complicaciones

Necrosis: Se identifica por el color negro parduzco de la mucosa. Puede ser debida a estrangulamiento de los vasos al incluirlos en un punto cuando se realiza e cierre del espacio lateral o bien a la torsión del colon al exteriorizarlo. Es necesaria la re-intervención si la zona necrótica se extiende a capas profundas o afecta a todo el colon extraperitoneal.

Cuidados:

• Controlar el color de la mucosa.

• Colocar un dispositivo transparente.

• Si la necrosis es parcial se resecará la zona necrótica.

Hemorragia: Ocurre en las primeras horas del post-operatorio, debida a la lesión de un vaso subcutáneo o submucoso en la sutura del intestino a la pared o por úlcera mucosa.

Cuidados.

• Colocar un dispositivo transparente y adecuado al diámetro del estoma.

• Vigilar la zona de sangrado por si fuera necesario dar un punto.

Dehiscencia: Es la separación mucocutánea que puede afectar a toda o parte de la circunferencia del estoma. En este último caso será preciso volver a suturarlo para evitar una estenosis.

Cuidados:

Se puede mantener la zona periestomal libre de heces: con irrigación, con dieta sin residuos, pueden utilizar pomadas epitelizantes.

Edema: Todo estoma muestra un edema agudo post-operatorio que se remite de una o dos semanas, pero si se cronifica, puede llegar a originar una obstrucción intestinal, lo cual daría lugar a una re-intervención.

Cuidados:

• Aplicar compresas de suero fisiológico frío.

Infección periestomal: Suele aparecer en el post-operatorio tardío. La infección puede dar lugar a un absceso.

Cuidados:

• Drenar el absceso.

• Se puede mantener la zona periestomal libre de heces: con irrigación, dieta sin residuos y colocar un sistema múltiple.

La elección del dispositivo nos vendrá dada por el tipo de estoma, calidad y cantidad del efluente y localización del estoma, en función de sus características:

• El tamaño de su estoma y su forma.

• El no de veces que necesite cambiarse el dispositivo.

• La situación de su estoma en el abdomen.

• La consistencia de las heces.

• La habilidad o destreza para el manejo del dispositivo.

Las bolsas están formadas por dos elementos diferentes, el adhesivo que se pega a la piel y la bolsa recolectora de heces.

Dependiendo del sistema de evacuación pueden ser:

• Cerradas: no tienen abertura, su extremo inferior está cerrado, por lo que se tendrá que cambiar cada vez que se desechen las heces.

• Abiertas: tienen una abertura inferior para poder vaciar el contenido y cerrar de nuevo.

• Según la sujeción pueden ser de una pieza y doble pieza

• De acuerdo al color: transparentes u opacas.

Higiene del estoma

• Preparar el material necesario (bolsas, gasas, jabón y esponja).

• La limpieza solo con agua y jabón neutro con movimientos circulares de fuera hacia adentro, acto seguido secarlo debidamente sin frotar.

• El estoma reduce por lo que la medición del diámetro es importante para recortar el adhesivo a medida.

• No frotar al limpiar ni al despegar el adhesivo.

• Rasurar el vello con tijeras.

• El adhesivo se puede dejar 3 o 4 días (fugas, irritabilidad, mal posición).3

1. Cruz C. Epidemiología de Ostomías de Eliminación en diferentes unidades de Salud del Distrito Federal. Revista CONAMED. 2009; 14:15-19. [En línea] [Consultado 13/01/12] Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/REVISTA_OCT- DIC_2009_supl1.pdf
   

2. Hernández-Castañón MA, Galarza-Maya Y, Guerrero-Hernández MT. Prácticas de autocuidado de pacientes enterostomizados antes y después de intervención educativa de enfermería. Revista Enfermería Instituto Mexicano Seguro Soc. 2015; 23 (2):91-8.
   

3. CENETEC. (2015) Guía de práctica clínica Intervenciones de enfermería en el manejo de estomas de eliminación en niños y adultos en el segundo y tercer nivel de atención. Ciudad de México Distrito Federal.

• Falta de control de impulsos

• Baja tolerancia a la frustración

• Baja tolerancia al malestar

• Pensamiento mágico

• Baja Autoestima

• Problemas de salud

• Consumo de sustancias

Sobrevaloración del peso y figura.

La sobrevaloración del peso y figura, es darle más importancia al peso y la figura, que a todas las cualidades, habilidades y talentos que tiene una persona, se puede graficar el porcentaje de importancia que los pacientes le dan a su peso y figura, para tener evidencia de la minimización del resto de sus virtudes.

Esto genera que los pacientes sufran por no tener el cuerpo y la figura ideal.

La imagen corporal es la imagen mental que tenemos de nuestro cuerpo. Es la representación que nos hacemos del mismo. Es el dibujo imaginario de sus formas y su tamaño. Es cómo creemos que somos y nos vemos y es como creemos que nos ven los demás. Se forma desde nuestra infancia, a través de las sensaciones y a través de los diferentes cambios en las distintas etapas de nuestra vida. Hay momentos o etapas claves, donde a partir de los cambios corporales, cambia por lo tanto nuestra imagen mental. A medida que crecemos, en la pubertad, los cambios que se producen en el cuerpo, van transformando la idea que tenemos del mismo.

Cuando subimos o bajamos de peso, y nuestro cuerpo cambia, generalmente ocurre que no reconocemos nuestra imagen frente al espejo.

A las personas obesas, o con kilos de más, les resulta difícil acomodar la idea que tienen con lo que su cuerpo es en la realidad. Puede ser que se vean a si mismas más gordas de lo que son o, por el contrario, que no se reconozcan tan gordas como la balanza muestra. Están los que no se ven “tan gordos”. Aquí ocurre un mecanismo que se llama “negación”, es decir no se reconoce el cuerpo, ni lo que come. El progreso en estas personas, cuando inician un tratamiento es empezar a verse “gordas”, o cuando reconocen “todo lo que comían antes.

La tendencia a verse más grande o más gordo, generalmente tiene que ver con varias razones. Una puede ser el haber realizado repetidamente dietas, y por lo tanto no tener una dimensión real del cuerpo. También puede obedecer a la exigencia o la crítica permanente, lo que afecta la estima que una persona tiene con respecto a si misma, y la hace verse peor de lo que está.

Esto produce sentimientos de desvalorización y desprecio de sí misma, lo que generalmente lleva a seguir comiendo y aumentar más de peso y así el círculo se realimenta constantemente.

Cuando una persona ha bajado muchos kilos, puede ocurrir, que tampoco se reconozca delgada, o que se siga viendo gorda. Esto ocurre porque la IC, no se adecua al mismo tiempo que cambia el cuerpo. El proceso de incorporación de esos cambios, tarda mucho más tiempo hasta que se va acomodando la imagen mental.

La correspondencia entre lo que uno es y lo que uno cree ser, es decir, entre el cuerpo real y el cuerpo imaginado se va ajustando con los distintos cambios. Cuando una persona está excedida de peso, puede ser que no reconozca su tamaño real, hasta que se mira sorpresivamente a una espejo, o se ve en una foto, o en una filmación, o cuando va a comprarse ropa, y pide varios talles menos. Esto puede ser el disparador para comenzar un tratamiento. En el transcurso del mismo, irá trabajando con su imagen mental para acomodarla. A medida que se van reduciendo las medidas, es importante mirarse al espejo, para reconocer su imagen.

La IC no es una imagen estática, o permanente. No se construye racionalmente, es decir, no tiene un proceso lógico de formación. No influye en él la mirada de los otros, sino como creemos nosotros que los otros nos ven. En la imagen que tenemos de nuestro cuerpo influye la forma en que nos movemos, como caminamos, la postura corporal que adoptamos. Influyen las ideas que se nos fueron creando desde niños. Recuerdo una participante de un grupo, que cuando era chica le decían “gordita”, porque tenía la cara redonda, pero no tenía kilos de más. Esa persona creció pensando siempre que era gorda.

En los grupos, es importante trabajar la imagen corporal, a medida que se van bajando kilos y reduciendo medidas., esto favorece el ajuste progresivo de la imagen corporal.

Las personas gordas, como sabemos, tienden a no mirarse al espejo, ni sacarse fotos, solo lo hacen cuando empiezan a verse mejor, Trabajar la IC en los grupos generalmente crea resistencias, desde la simple propuesta de mirarse en un espejo, a hacer un dibujo de sí mismo, a jugar al juego de las sillas, o trabajar en un ensueño dirigido. El trabajo debe ser progresivo, e ir acompañando a la persona a que vaya tomando más confianza en sí misma y esté en condiciones de saltar esa valla, El trabajo del IC en grupo, permite también la confrontación con los otros, lo que produce la posibilidad de un ajuste aún mayor.

Hay muchas propuestas para el trabajo de la IC, el espejo, los modelos, la descripción de los otros, el trabajo con fotos, el ensueño dirigido, el juego de las sillas, el trabajo con arcilla, . etc.

Voy a detenerme especialmente en una propuesta que es el mapa corporal, la cual es una adaptación de “el mapa fantasmático corporal”, de Ana M. Fernandez.

En esta propuesta, es posible integrar en diferentes figuras superpuestas, lo siguiente:

• La imagen actual

• Las partes del cuerpo apreciadas y las rechazadas

• Las sensaciones de placer y displacer.

• La imagen deseada

Podemos señalar en el trabajo:

• La mayor o menor distorsión de la imagen mental. La fragmentación, ocurre a veces que en el dibujo de la imagen actual, se dibujan solamente las partes gordas, se omite, por ejemplo la cabeza, los pies, los brazos. Es posible observar cómo “lo gordo tapa el largo de un brazo, por ejemplo.

• La dificultad para encontrar partes que les gustan de su cuerpo, ya que la gordura encubre y abarca la totalidad del cuerpo. La gordura, invade el cuerpo sin posibilidad de discriminar o diferenciar entre lo lindo y lo feo. O aún lo lindo en lo gordo. “Todo es feo”, “nada me gusta” , “cómo me va a gustar algo de mi cuerpo si estoy gorda”

• La equiparación de la idea y la sensación. Generalmente es difícil diferenciar entre la sensación de placer y la idea de que no me gusta. La dificultad para poder sentir aún en las partes que no les gustan. El rechazo a ser mirados o tocados en las partes gordas. El displacer unido a la idea de lo feo.

• Las fantasías del “cuerpo ideal”, el deseo de un cuerpo totalmente transformado, obviando las posibilidades reales del propio cuerpo. Entonces aparecen figuras, donde se borran las caderas, los hombros se agrandan, los brazos se alargan. Las fantasías de un descenso de peso más allá de las posibilidades que brinda el adelgazamiento.

• Cuando cada participante presenta su trabajo, las diferentes opiniones de los demás, contribuyen a integrar partes fragmentadas, que posibilitan mirar de otra manera, que ayudan a ajustar esa imagen descalificada y desvalorizada de sí mismo.

• Cuando cada uno observa su propio trabajo, suele aparecer como signo la sorpresa, y surgen interesantes apreciaciones, que al ser concretizadas en el papel, permiten una toma de conciencia justamente por observarlo como si fuera una radiografía de cada uno. Dicha objetivación permite que ese cuerpo fragmentado y distorsionado pueda tener acceso a una integración mental.

Referencias: Liliana Krieger, Psicoterapia de la Obesidad. 2007.

Importancia del tratamiento en anorexia y bulimia

Introducción:

Una vez que se tiene el diagnóstico de la conducta alimentaria, el tipo de tratamiento se escoge de acuerdo con las características particulares de cada caso. En la práctica clínica, se inicia el tratamiento de cualquier trastorno alimentario una vez que se ha descartado la presencia de alguna causa no psiquiátrica o que se ha resuelto alguna complicación médica, producto de éstos trastornos. La evaluación ponderal mediante el IMC y las tablas percentilares de IMC/edad es indispensable para iniciar la rehabilitación nutricional, ya sea la renutrición, la corrección de la mala nutrición y sus consecuencias o ambas.

Es necesario contemplar que no todos los trastornos alimentarios son susceptibles a ser tratados en el primer nivel de atención, ya que la complejidad sintomática y psicodinámica de los mismos requiere un manejo especializado. Sin embargo, la mayor parte de los casos se constituyen de trastornos alimentarios no especificados o incluso solamente de la presencia de algunas conductas de riesgo, por lo que son precisamente este tipo de pacientes los que pueden detectarse y tratarse con estrategias relativamente sencillas en el primer nivel de atención. La ventaja de esto es que si las alteraciones son identificadas y tratadas lo más pronto posible, el pronóstico mejora sobremanera y se evita la cronicidad de los mismos.

Sintomatología Conductual Alimentaria

• Práctica de ayunos de más de 12 horas de duración o de ejercicio excesivo con el mismo propósito o con la intención de perder peso.

• Disminución ponderal que no es secundaria a causa médica.

• Presencia de atracones objetivos (tal como son descritos en el DSM-V).

• Utilización deliberada de conductas como el vómito, abuso de laxantes, de diuréticos o de enemas con el objetivo de compensar los atracones o incluso de cualquier otro alimento ingerido (conductas compensatorias inapropiadas).

• Realización de ejercicio físico por varias horas durante el día, incluso a costa de la realización de otras actividades importantes para el funcionamiento o bienestar del sujeto.

Sintomatología Psicológica

• Deseos intensos de la disminución de peso aún estando en peso nor

• Alteración en la autoevaluación de la imagen corporal.

• Comparación constante con el de otras personas.

• Autocrítica intensa y mórbida en cuanto a la apariencia o el tamaño de su cuerpo o su forma “excesiva” de comer.

• Atención cotidianamente concentrada en el conteo de las calorías ingeridas o en buscar otras formas de bajar de peso.

• Nula o poca conciencia de enfermedad.

• Falta de deseo de abandonar las conductas alteradas.

Parámetros que deben registrarse en la primera vez:

• Peso

• Estatura

• IMC

• Percentil ponderal (en caso de niños y adolescentes)

• Fecha de última menstruación

• Frecuencia de atracones por semana

• Frecuencia de vómitos autoinducidos o de otras conductas compensatorias por semana.

• Historia ponderal: peso mínimo durante su padecimiento, peso máximo a lo largo de su vida, peso idealizado por el paciente

Parámetros que deben registrarse en las consultas subsecuentes:

• Los mismos que en la de primera vez, excepto talla e historial ponderal.

Hallazgos de laboratorio

Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de laboratorio anormales, la semiinanición característica de este trastorno puede afectar la mayoría de los órganos y producir gran variedad de alteraciones. Asimismo, la provocación del vómito, la ingesta excesiva de laxantes, diuréticos y enemas pueden provocar trastornos que conducen a resultados de laboratorio anormales.

• Biometría: leucopenia y anemia leve, rara vez se observa trombocitopenia.

• Química sanguínea: la deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea. Existe muy a menudo hipercolesterolemia; pruebas de función hepática aumentadas. Ocasionalmente hipomagnesemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. Los vómitos autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato sérico aumentado), hipocloremia e hipopotasemia; abuso de laxantes produce acidosis metabólica. Los niveles séricos de tiroxina (T4) suelen estar en el límite normal-bajo y los de triyodotironina (T3) disminuidos. Habitualmente se observa hiperadronocortisolismo y respuestas anormales a diferentes pruebas endocrinas. Las mujeres presentan niveles séricos bajos de estrógenos y los varones niveles bajos de testosterona. Se produce una regresión del eje hipotálamo- hipófiso-gonadal en ambos sexos (el patrón de secreción circadiana de la hormona luteinizante (LH) es similar al de los individuos prepuberales o puberales).

Manejo nutricional

El objetivo es la recuperación del equilibrio en la ingestión de los grupos alimenticios requeridos. Para ello se recomiendan las siguientes medidas:

• Identificación de los antecedentes alimentarios.

• Evaluación inicial debe incluir los índices bioquímicos, metabólicos (GEB) y antropométricos del estado nutricional.

• La ecuación recomendada para la obtención del gasto calórico es la de Harris-Benedict.

• Determinar el contenido energético de la dieta inicial mediante el registro de consumo de alimentos, incluyendo los consumidos en los atracones en su caso.

• Ajuste de los requerimientos basales.

• En forma ambulatoria se recomienda aumentar el consumo calórico de 100 a 300 kcals diarias por semana, ya que incrementos mayores pueden desarrollar el síndrome de realimentación.
• Desalentar la práctica de ayunos prolongados.
• Asignación de un plan alimentario adecuado con la introducción paulatina de los alimentos restringidos por el paciente.Distribuir las calorías diarias en cinco tomas.
• La ganancia ponderal esperada en el manejo ambulatorio es de 0.5 a 1 kg por semana.
• Evitar alimentos ricos en Na (sodio) para obtener falsos positivos.
• Se recomienda seguir las proporciones del plato del bien comer.