La respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja, los resultados están influenciados por la rapidez y la adecuada estabilización y reanimación hídrica del paciente. El requerimiento de líquidos en las primeras 24 horas es crucial para la evolución del paciente. 

En presencia de una lesión inhalatoria hay que hacer un diagnóstico precoz y se deben modificar las medidas de reanimación hídrica, las quemaduras químicas y eléctricas requieren medidas especiales por parte del equipo médico. 

La quemadura es la lesión resultante de la exposición a llamas, líquidos calientes, contacto con objetos calientes, a cáusticos, químicos o radiación, o descarga de corriente eléctrica. La quemadura es la pérdida cutánea provocada por la agresión térmica (calor o frío), en toda quemadura se produce pérdida cutánea de mayor o menor magnitud. 

No cabe duda que las quemaduras son de las lesiones más traumáticas que un sujeto puede sufrir, debido a la pérdida de piel, las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en el organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolongado de curación y las secuelas funcionales y estéticas. 

Estos pacientes suponen un enorme reto para todo un equipo multidisciplinario de salud, que requieren de conocimientos muy específicos sobre cuidados físicos y psicológicos del paciente y la familia. 

Definición y clasificación: 

Trauma Prevenible: Aquel que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas. 

Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensión: 

Según la profundidad: 

1. Quemaduras de 1er. grado: son las más superficiales, dolorosas y afectan a la parte superficial de la epidermis, exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, no hay pérdida de la integridad cutánea; curan en, aproximadamente, cinco días de manera espontánea.
   
   

2. Quemaduras de 2do. grado: Estas se subdividen en superficiales y profundas; las superficiales son aquellas que dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo a la dermis papilar, suelen aparecer flictenas como resultado del edema subyacente, son dolorosas, de aspecto rosáceo, retorno venoso normal, folículo piloso conservado, dolorosas al aire ambiental. Curación en, aproximadamente, 14 a 21 días.
   
   

• Profundas: Ocurren cuando se afecta la dermis reticular, son poco dolorosas, ya que se pierden terminaciones nerviosas, son de aspecto pálido y moteado, retorno venoso lento, se debe desbridar e injertar, hay despigmentación cutánea.
  
  

3. Quemaduras de 3er. grado: Aquellas que implican destrucción total del espesor de la piel, no hay dolor ya que se perdieron las terminaciones nerviosas, se distingue la formación de una escara gruesa, pergaminada y de color blanquecino, tratamiento quirúrgico obligado, amputación de ser necesario. 

Extensión: Para calcular, en términos de porcentaje, la extensión de una quemadura de los segmentos corporales de un niño, se usa la regla de la palma y en los mayores de 9 años y adultos, la regla de los 9 o de Wallace.

Según la extensión, clasifica las quemaduras en:

• Benignas: menos del 10% de la Superficie Corporal Quemada (SCQ)

• Graves: 10% al 33% de la SCQ.

• Muy graves: más del 33% de la SCQ.

• Mortales: más del 50% de la SCQ 

Según la localización de la quemadura: Existen áreas del cuerpo denominadas como zonas neutras y otras como zonas especiales. 

• Las zonas neutras: Son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción que sufre durante el proceso de cicatrización es menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja.

• Las zonas especiales: Son aquellas fundamentalmente estéticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexión que tienen gran movilidad y capacidad de extensión (manos, codos, axila, hueco poplíteo, pies, entre otros) y aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad.

RECEPCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO 

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABCDE, 

A: Enfocada a descartar lesión de la vía aérea por inhalación, considerar intubación profiláctica, broncoscopia. 

B: Descartar lesiones que dificulten la mecánica ventilatoria , quemaduras circulares, traumatismos, neumotoráx, etc. 

C: Estado hemodinámico del paciente, tiempo postquemadura, iniciar reanimación hídrica, prevenir choque hipovolémico. 

D: Valorar intoxicación por CO2, uso de estupefacientes, etc. 

E: Mecanismo de lesión, tiempo de exposición, valoración de la quemadura preferentemente por cirugía plástica y reconstructiva. 

Cuando la extensión de la quemadura es mayor del 25% o cercana a la misma, el edema se forma aún en sitios lejanos al sitio de quemadura, incluyendo pulmones, músculos e intestinos y es directamente proporcional a la extensión de la quemadura. 

Es decir, es una disminución del gasto cardiaco como resultado de la lesión condicionada por la quemadura, secundario de la disminución del volumen plasmático, aumento de la post carga y disminución de la contractilidad cardiaca.

Reanimación hídrica:

La Fórmula de Parkland. Probablemente sea la fórmula más ampliamente utilizada. 

Primeras 24 horas: Ringer lactato (RL) en cantidad de 4 ml/kg/%SCQ 

3 mL/kg/%SCQ para niños; Para mantenimiento con Ringer lactato, como sigue: 

De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h

Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h 

Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h 

Siguientes 24 horas: Coloides 0.3 – 0.5 mL/kg/%SCQ. Se agrega glucosa en agua si se requiere mantener el gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos, y en niños de 1 mL/kg/h. 

Parkland modificada: 

Primeras 24 horas: Ringer lactado en cantidades de 4 mL/ kg/%SCQ (adultos). Siguientes 24 horas: Infusión de coloide de albúmina al 5% en cantidad de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 horas. 

Tratamiento de la quemadura : 

• Lavado mecánico y retiro de material extraño

• Escarectomía precoz (a partir del segundo dia)

• Dermofaciotomias y escisión tangencial

• Cobertura cutánea temprana

• Minimizar complicaciones sistémicas

• Mejorar la supervivencia

• Disminuir el riesgo de infección

• Optimizar los resultados estéticos y funcionales

Cobertura cutánea; 

• Autoinjerto de piel (espesor parcial, total y mallados)

• Homoinjerto o piel de cadáver

• Heteroinjerto o Xenoinjerto ( piel de cerdo)

• Cultivo de queratinocitos

• Sintética de silicona y nylon, (biobrane, mepilex one)

• Biológica de silicona o colágeno (integra, oasis)

Manejo del dolor:

Es uno de los elementos de la terapéutica del paciente quemado, en el que se solía insistir menos. Siempre es necesario tener presente que este tipo de pacientes presentan las características tanto del dolor agudo como del dolor crónico. 

La base del tratamiento analgésico son los opioides. Se emplean fundamentalmente morfina, buprenorfina y fentanilo; este tipo especial de pacientes requiere dosis muy elevadas de analgésicos. 

En ningún caso debe ser un freno a la hora de la administración del tratamiento analgésico, la preocupación por la adicción física o psicológica, ya que no se ha demostrado en la práctica clínica una incidencia importante de adicción a los opioides cuando estos pacientes han sido dados de alta hospitalaria.

Existen diferentes pautas de tratamiento analgésico, sin embargo hay coincidencia en señalar que el analgésico de primera elección es la morfina 

Soporte nutricional: 

• En pacientes con SCG mayores del 30%

• Nutricion enteral temprana

• Minimizar el hipermetabolismo

• Disminuye las hormonas catabólicas

• Mantiene integra la mucosa intestinal

• Evita la traslocación bacteriana

• Mejora la inmunidad

Prevención y control de infecciones:

• NO AL INICIO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA.

• Solo si hay cultivos, isópados y toma de biopsias positivas.

• Antibioticoterapia sistémica y tópica dirigida.

• Aislamiento protector.

• Manejo de curaciones de forma estéril.

• Colocación de sondas y catéteres, así como la preparación de fluidoterapía con técnica estéril

Rehabilitación:

• Movilización temprana si el estado hemodinámico del paciente lo permite.

• Colocación de férulas braquipalmares y pedias.

• Ejercicios isotónicos, movilización activa-pasiva y asistida.

• Realización de actividades cotidianas en la mayor cantidad posible.

• Uso de medias compresivas.

Bibliografía

• CURSO ABLS. “Curso avanzado para el tratamiento de las quemaduras en las primeras 24 horas, ABA. 

• ALONSO MUÑOS, Lorena. “Actuación de enfermería en urgencias ante un paciente quemado.” Hospital Universitario “ Príncipe de Asturias”. Alcala de Henares. España. 

• Guía de práctica clínica, “Evaluación y manejo inicial del Niño “gran Quemado”, Mexico: Secretaria de Salud, 2010 

• RAMOS RIVERA, Laura. “ Cuidados de enfermería en los pacientes quemados “, Mexico, 2013

Fisiopatogenia

En la patogénesis de la bronquiolitis, los agentes infecciosos ingresan por vía respiratoria hasta la mucosa de los bronquiolos terminales; causando daño directo e inflamación con una alteración ciliar así como una necrosis bronquiolar. Como consecuencia se produce: edema, moco excesivo y descamación epitelial que conduce a una obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre y atelectasias.

Microbiología

Los agentes etiológicos causales de esta entidad infecciosa son: virus sincicial respiratorio (VSR) hasta en 40% de los casos, siendo el agente infeccioso principal y responsable de la mayoría de las hospitalizaciones. Otros agentes involucrados son metaneumovirus, influenza, parainfluenza 3, adenovirus, rhinovirus, coronavirus y bocavirus, entre otros. Bacterias como Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis figuran en menor proporción. La etiología mixta representa entre un 14 a 33% de los casos.

Epidemiología

Típicamente afecta a niños menores de 2 años durante el otoño e invierno, época de mayor incidencia de las infecciones por VSR. Las hospitalizaciones son mayores en el grupo de 2 a 6 meses de edad.

Factores de riesgo

Existen factores de riesgo para presentar mayor severidad o complicación como son: prematurez, bajo peso al nacimiento, tener menos de 12 meses de edad, cursar con algún tipo de inmunodeficiencia congénita o adquirida; ser portador de enfermedades crónicas pulmonares o cardiacas.

Cuadro clìnico

Las manifestaciones clínicas comienzan con un cuadro catarral con duración de 2 a 3 días, acompañada de fiebre y tos en accesos. Posteriormente se agregan sibilancias (aunque no siempre son audibles a distancia). Como consecuencia a la interferencia en la ventilación; el niño presenta polipnea y datos de dificultad respiratoria, e incluso cianosis. Los neonatos pueden presentar apnea. La resolución del cuadro se da al cabo de 2 o 3 semanas.

Herramientas diagnósticas

Los estudios de laboratorio y gabinete no están indicados de rutina y sólo son útiles para hacer el diagnóstico diferencial o detectar complicaciones. Siempre que sea posible es importante realizar el diagnóstico etiológico, mediante paneles virales que detectan una serie de virus por distintos métodos con una alta sensibilidad y especificidad.

Tratamiento

El paciente que se encuentra con dificultad respiratoria leve, con adecuada tolerancia a la vía oral y oximetría de pulso mayor a 90%, puede ser manejado de manera ambulatoria. Las indicaciones son aspiración de secreciones, continuar con la alimentación y vigilar la progresión de la enfermedad con datos de alarma, así como una cita de revisión subsecuente.

Aquel paciente que mantenga oximetrías menores a 90%, no tenga tolerancia a la vía oral o se encuentre deshidratado; tenga factores de riesgo para severidad, presente dificultad respiratoria moderada a severa o apnea, o los padres sean poco confiables; tiene criterio para observación en medio hospitalario. El tratamiento en este tipo de pacientes consiste en:

1. Vigilancia estrecha de las constantes vitales, de preferencia con monitor.

2. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con aspiraciones en caso de ser necesarias, nebulizaciones con solución salina hipertónica, fisioterapia pulmonar. No está indicado el uso de albuteroles, epinefrina, esteroides.

3. Mantener la oxigenación con los distintos tipos de dispositivos que ofrecen mayor concentración de FiO2.

4. Mantener la vía enteral ya sea por vía oral (favoreciendo la lactancia materna) o, en su defecto, con sonda nasogástrica. En caso de tener contraindicación para la alimentación enteral, dar aporte de líquidos, glucosa y electrolitos por vía intravenosa.

5. No se encuentra indicado el uso de antibióticos debido a la etiología de la enfermedad y no hay algún antiviral indicado en esta patología.

Diagnóstico diferencial

Se realiza con todas aquellas patologías que provoquen sibilancias:

• Cuerpo extraño. Presencia de sibilancias de forma súbita, acompañados o no de datos de dificultad respiratoria, no cuadro catarral previo.

• Hiperreactividad bronquial. Paciente con antecedentes familiares y personales de atopia, sin curso febril con sibilancias de repetición.

• Neumonía adquirida en la comunidad con componente espasmódico. A veces indistinguible ya que es originado por los mismos microorganismos, además presenta estertores.

Prevención

Como en todas las infecciones respiratorias se indica evitar cambios bruscos de temperatura, evitar tabaquismo pasivo, y alimentación sana (incluyendo lactancia materna). Las vacunas contra influenza así como Streptococcus pneumoniae y Heamophilus influenzae, disminuyen la incidencia de bronquiolitis y riesgo de sobreinfección.

En pacientes con los factores de riesgo de cardiopatía compleja o con repercusión hemodinámica, neumopatía crónica oo antecedentes de prematurez menor a 32 semanas o que al mes de vida requieran de oxígeno suplementario; está indicado el uso de palivizumab, un anticuerpo monoclonal contra VRS. Se administra en el primer año de vida, en la estacionalidad de VSR administrando 5 dosis a razón de 15 mgkgdo.