La neumonía adquirida en la comunidad se puede definir de varias formas, una de ellas es la infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital. En algunos textos, con énfasis en aspectos anatómicos, distinguen la neumonía intersticial, en la que predomina el compromiso del intersticio pulmonar y la bronconeumonía, en que los focos inflamatorios se inician en las vías aéreas y comprometen los alvéolos que de ellas dependen.

La Organización Mundial de la Salud la define como una infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es aquella patología que adquiere la población en general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su hospitalización.

El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se debe abordar desde cuatro dimensiones ya que cada una ofrece información distinta pero complementaria: a) cuadro clínico, b) radiografía de tórax (permite confirmar la afección del parénquima pulmonar así como la extensión del daño), c) estudios microbiológicos y serológicos (con ellos se obtiene información relacionada al agente etiológico) y d) estudios de laboratorio clínico.

Una vez realizado el diagnóstico clínico de neumonía se deberá indicar una radiografía de tórax (posteroanterior y lateral), ya que se considera un estudio de gabinete de rutina en todo paciente con sospecha de neumonía. Permite confirmar su existencia al demostrar opacidades segmentarias de aparición reciente en uno o más lóbulos, o zonas de consolidación del espacio aéreo. Además es útil para ofrecer alternativas diagnósticas, o bien identificar alteraciones que sugieren evolución complicada de la enfermedad como afección multilobular o derrame paraneumónico, evaluar patología concomitante no diagnosticada y, finalmente, confirmar la resolución.

Es conveniente reconocer que en muchas ocasiones la radiografía de tórax no está accesible por diversas limitaciones, bajo esta circunstancia, si existe una fuerte sospecha clínica, es razonable iniciar el tratamiento empírico sin la confirmación radiológica. En el caso de pacientes hospitalizados con sospecha clínica elevada de neumonía y una radiografía de tórax sin datos de lesión pleural o pulmonar, por consenso se considera razonable iniciar tratamiento antibiótico empírico y repetir la radiografía de tórax en 24 a 48 horas.

Una alternativa a este mismo escenario es realizar una tomografía computada de tórax (TC), ya que ésta es más sensible que la radiografía frontal de tórax. Los nódulos acinares, las opacidades en vidrio deslustrado, consolidación, cavitación, broncograma aéreo, adenopatía hiliar y la distribución centrilobulillar o perilobulillar se distinguen mejor en la TC que en la radiografía frontal de tórax. Aunque la TC de tórax es más sensible que la radiografía frontal de tórax por las razones descritas previamente, no se recomienda para la evaluación inicial de un paciente con neumonía, pero resulta muy útil en casos seleccionados o en los que no hay un diagnóstico preciso con la radiografía frontal de tórax. La razón de que la TC de tórax no se recomiende de rutina, se debe a que la información adicional es limitada, tiene costo elevado y no hay evidencia de que mejore el pronóstico.

Los patrones radiográficos básicos de neumonía en el paciente inmunocompetente incluyen consolidación lobar (no segmentaria), bronconeumonía (neumonía lobular) y neumonía intersticial. El patrón radiográfico es sólo una orientación, ya que hay una gran variación por lo diferentes microorganismos que pueden causar la neumonía y por otros factores como enfermedad subyacente. Otros hallazgos menos frecuentes incluyen linfadenopatía mediastinal, o complicaciones de la neumonía como derrame pleural, cavitación e invasión de la pared del tórax.

Aunque los hallazgos radiográficos de neumonía no permiten establecer el diagnóstico etiológico, el diagnóstico diferencial sí es posible conociendo el tipo de afección radiográfica. El Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico que con más frecuencia produce consolidación lobar completa, siguen en frecuencia otros como Klebsiella pneumoniae y bacilos Gram negativos, Legionella pneumophila, H. influenzae y ocasionalmente Mycoplasma pneumoniae.

La bronconeumonía ocurre con más frecuencia cuando el mecanismo de la infección es por aspiración de secreciones de una tráquea colonizada. Este tipo de neumonía es típicamente multifocal y centrada en las vías aéreas periféricas. Las opacidades radiográficas son habitualmente heterogéneas y se distribuyen a lo largo de las vías aéreas. Las opacidades se tornan más homogéneas conforme la infección progresa. El broncograma aéreo generalmente está ausente y las causas más frecuentes son debidas a microorganismos como por S. aureus y H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias Gram negativas. Este tipo de afección ocurre cuando los microorganismos infectantes que se depositan en el epitelio bronquial producen inflamación bronquial con ulceración y formación de exudado fibrinopurulento, esto facilita la diseminación a través de las paredes de la vía aérea y la diseminación a los lobulillos contiguos.

La neumonía con un patrón intersticial es causada más frecuentemente por microorganismos como virus o micoplasma. Éste se caracteriza por edema e infiltrado celular inflamatorio localizado en el espacio intersticial, en el septo alveolar y el intersticio peribroncovascular. Las manifestaciones radiográficas incluyen opacidades reticulares y reticulonodulares, así como datos de ocupación del espacio aéreo de forma bilateral y diseminada

La resolución de los infiltrados radiográficos suele ser más lenta que la mejoría clínica de los enfermos. La resolución completa de las alteraciones radiológicas ocurre en alrededor del 50% de los pacientes a las dos semanas de evolución, 64% a las cuatro semanas y 73% a las seis semanas. La resolución es más lenta en la neumonía neumocócica bacteriémica y por Legionella sp. También la resolución suele ser más lenta en los adultos mayores, en los portadores de enfermedad cardiopulmonar crónica, en la neumonía multilobar y en los pacientes admitidos al hospital. Por el contrario, la mejoría radiológica de la infección por microorganismos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratorios) suele ser más rápida que la ocasionada por agentes clásicos. En pacientes con evolución clínica favorable, no se recomienda realizar estudios complementarios sólo porque los infiltrados en la radiografía de tórax se demoran en mejorar.

No existen evidencias concluyentes que permitan dar una recomendación respecto de esta pregunta. En la práctica clínica se suele solicitar una radiografía de control previo al alta en los pacientes hospitalizados por NAC o en la visita de seguimiento a las 4 a 6 semanas. Sin embargo, no existen evidencias que avalen esta recomendación en los pacientes que evolucionan favorablemente de la infección pulmonar . En general, si el paciente evoluciona bien desde el punto de vista clínico, no parece necesario hacerlo antes de 4 a 6 semanas. El motivo principal de hacer un control radiológico es diagnosticar un cáncer pulmonar que se hubiera complicado con una neumonía o la pesquisa de otra patología infecciosa o no infecciosa (tuberculosis, neumonitis criptogénica en organización, daño pulmonar por fármacos, etc).

FUENTE

Diagnóstico clínico-radiológico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S26-S31

Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013