Definición

Es una invasión de un patógeno en cualquier parte del tracto urinario (riñón, uretero, vejiga o uretra)

Vías de adquisición

La infección de vías urinarias se adquiere a través de:

• Vía ascendente: Es la más frecuente y se da por la migración de la biota del periné que generalmente corresponde a enterobacterias como E. Coli y Klebsiella sp.

• Hematógena. Ocurre sobre todo en neonatos y es debida a una bacteriemia sostenida que invade el sistema urinario. Los microorganismos causales suelen ser múltiples incluyendo enterobacterias, Staphylococcus aureus y Streptococcus sp. Sólo corresponde al 5% de los niños y adultos.

• Por contigüidad. Ocurre tras un foco infeccioso adyacente como sería el caso de un absceso pélvico, peritonitis, etc. Generalmente es debida a enterobacterias y anerobios.

Patogénesis

Para una persona pueda presentar infección urinaria se debe dar una alteración en los siguientes ámbitos.

• Huésped: mayor predisposición en neonatos, portadores de malformaciones urinarias, inmunodeficiencias primarias o secundarias.

• Medio ambiente: Alteraciones en biota perineal generalmente tras el abuso de antibióticos, con sustitución de las cepas simbióticas por cepas patógenas.

• Agente: El microorganismo debe tener las capacidades virulentas para poder invadir y provocar infección. E l uso de dispositivos como sondas o catéteres predisponen a una mayor invasión y adherencia bacteriana.

Clasificaciones

1. Anatómica

1. Bajas: uretritis o cistitis

2. Altas: pielonefritis

2. Por tipo de evento

1. Primer episodio. No requiere abordaje de extensión.

2. Recurrente. Requiere estudios de extensión para descartar malfomaciones de la vía urinaria.

3. Por sintomatología

1. Sintomática. Cuadro infeccioso típico

2. Bacteriuria asintomática. Colonización por uropatógenos atenuados que no son capaces de producir una respuesta inflamatoria ni invasión a menos que el paciente tenga inmunosupresión (embarazo, neoplasias, inmunodeficiencias)

Epidemiología

En la población pediátrica, la primera causa de consulta es la fiebre. La infección de vías urinarias es la responsable de estos episodios en 7% en menores de un año de vida.

La infección de vías urinarias alta es la infección grave más común en la población pediátrica.

La incidencia varía de acuerdo a la edad y sexo. La población más susceptible son los neonatos y el riesgo decrece con la edad, así mismo; el género masculino se afecta más en los primeros meses de la vida con una incidencia reportada de hasta 20% en niños no circuncidados y; conforme avanza la edad, el género femenino tiene una incidencia mayor. La infección de vías urinarias será en un 30% la manifestación más frecuente de una malformación congénita.

Microbiología

Los microorganismos gram negativos son los agentes causales más frecuentes. E. Coli representa hasta 75% de los episodios, Klebsiella sp. a se encuentra en segundo lugar con aproximadamente 10-15% de los casos. Otras bacterias encontradas son Citrobacter sp, E. Cloacae, Morganella morgagni, Proteus mirabilis, Providencia sp, Serratia sp. Los gram positivos son menos frecuentes y se asocian a ciertos factores como es S. saprophyticus que infecta a las mujeres tras el coito, Enterococcus sp se asocia generalmente a uso de sonda, S. aureus a bacteriemia, N. gonorrhoeae a infecciones de transmisión sexual. Agentes como Candida sp. se asocia a uso de sonda o pacientes inmuno suprimidos. Existen virus que provocan predominantemente cistitis como adenovirus o en pacientes sometidos a trasplante renal infección por VEB, CMV o virus BK.

Historia clínica

Todo paciente con infección urinaria debe ser sometido a una anamnesis y exploración completa. Los aspectos específicos para interrogar son historia familiar de alteraciones urinarias, cantidad de agua ingerida al día, hábitos miccionales, si el episodio actual es de primera vez o recurrente, si dentro de los antecedentes patológicos ya existe un diagnóstico de malformaciones urinarias, si existen intervenciones quirúrgicas urinarias previas.

En el interrogatorio es importante preguntar de manera dirigida sobre síntomas urinarios para hacer diferencia entre una infección urinaria alta o baja. Se debe preguntar sobre la presencia de disuria, tenesmo, urgencia, pujo, fetidez urinaria, incontinencia, hematuria, dolor suprapúbico y en caso de ser pacientes pediátricos que no pueden referir dicha sintomatología se debe interrogar sobre fiebre, vómito, irritabilidad, letargia, orina fétida, diarrea, ictericia, oligura, fallo de medro. Aquel paciente que tiene fiebre o tiene afección en el estado genera, muy probablemente esté cursando con una infección urinaria alta que trae consigo un riesgo mayor de sepsis.

La exploración física debe ser completa para búsqueda de alteraciones en línea media como es labio y paladar hendido, cardiopatía, malformaciones de tracto gastrointestinal o de médula espinal que se asocian a malformaciones urinarias de forma más común. La presencia de apéndices preauriculares también se pueden asociar a presencia de malformaciones urinarias.

A nivel abdominal se deben explorar los puntos ureterales, presencia de globo vesical, constipación (asociación con vejiga neurogénica en pacientes con malformaciones medulares), puntos costovertebrales y signo de Giordano. Se debe realizar una exploración genital para descartar malformaciones ureterales evidentes.

Diagnóstico

Todo paciente menor a 12 meses que presenta fiebre de alto grado por al menos dos días en ausencia de foco infeccioso es candidato a realizar abordaje para descartar infección urinaria.

El abordaje se realiza tomando una muestra de orina para realizar un examen general de la misma así como toma de urocultivo . En los adultos de puede tomar a través de orina de chorro medio siendo idealmente la primera orina de la mañana. Sin embargo, en los niños que no contienen aun esfínteres, lo ideal es la toma de muestra a través de cateterización mediante una sonda previo aseo de la zona o punción suprapúbica si el personal que toma la muestra está capacitado para llevarla a cabo. No es útil la toma de muestra mediante bolsa recolectora pegada a los genitales por alto índice de contaminación y con ello aumento en los resultados positivos. La orina debe analizarse de inmediato a en su defecto, estar máximo 1-4 horas en refrigeración para que no exista proliferación bacteriana. 

El examen general de orina es orientativo para infección urinaria, pero no es diagnóstico ya que debe existir además un urocultivo positivo. Los parámetros que son más útiles para el diagnóstico son la esterasa leucocitaria, nitritos (nitratos que algunas enterobacterias desdoblan a nitritos) y en sedimento leucocitos o bacterias. Entre más parámetros se encuentren presentes en el examen de orina se incrementara la posibilidad de tener infección urinaria. Los nitritos son el parámetro más específico de infección urinaria, sin embargo no son sensibles sobre todo en la población pediátrica porque es necesario que la orina se encuentre varias horas en la vejiga para que se llegue a dar esta reacción por las bacterias y en el caso de la población pediátrica, el vaciamiento ocurre en ocasiones más rápido. Existen bacterias que no desdoblan nitratos a nitritos.

El urocultivo es indispensable para corroborar el diagnóstico así como pata tener identificación y susceptibilidad a los antimicrobianos. La cantidad de colonias para considerar el resultado positivo depende de cómo fue tomada la muestra:

• Punción suprapúbica. Positivo si crece cualquier colonia

• Cateterización uretral. Entre 10,000 a 50,000 UFC.

• Chorro medio. 100,000 UFC

En caso de presentar datos compatibles con pielonefritis es de utilidad tomar estudios sanguíneos como biometría hemática en la cual se puede presentar leucocitosis; reactantes de fase aguda como VSG, proteína C reactiva o procalcitonina las cuales generalmente se encuentran elevadas y hemocultivo sobre todo en pacientes en los que se sospecha que el origen de la infección urinaria fue por via hematógena.

Los estudios de imagen en particular en USG renal se encuentra indicado en cualquier episodio de pielonefritis. En caso de ser una infección urinaria recurrente es necesario hacer estudios de extensión para descartar malformaciones urinarias con USG renal y cistouretrografía miccional así como realizar un gamagrama con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) para descartar cicatrices renales.

Tratamiento

El tratamiento debe incluir antibioticoterapia, en caso de ser cistitis el paciente puede tomar el tratamiento vía oral. Pero si presenta una pielonefritis, es menor de 3 meses de edad o no tolera la vía oral; el tratamiento inicial debe ser sistémico en lo que se descarta una bacteriemia y se tiene un resultado de urocultivo.

Los antibióticos se dan de acuerdo a las resistencias en el medio. En general para una cistitis se da TMP-SMX o nitrofurantoína por 3 a 7 días. El tratamiento para una pielonefritis es con una cefalosporina de tercera generación o una quinolona si el paciente tiene más de 8 años de edad con una duración de 7 a 14 días dependiendo del tipo de paciente y evolución clínica. El tratamiento se ajusta de acuerdo a la sensibilidad reportada en el urocultivo.

Complicaciones

Se presentan de forma inmediata o tardía.

• Corto plazo. Sepsis, nefronía, absceso renal, pionefrosis, pielonefritis enfisematosa o xantogranulomatos.

• Largo plazo. Cicatrices renales, hipertensión renovascular, insuficiencia renal crónica.