La respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja, los resultados están influenciados por la rapidez y la adecuada estabilización y reanimación hídrica del paciente. El requerimiento de líquidos en las primeras 24 horas es crucial para la evolución del paciente. 

En presencia de una lesión inhalatoria hay que hacer un diagnóstico precoz y se deben modificar las medidas de reanimación hídrica, las quemaduras químicas y eléctricas requieren medidas especiales por parte del equipo médico. 

La quemadura es la lesión resultante de la exposición a llamas, líquidos calientes, contacto con objetos calientes, a cáusticos, químicos o radiación, o descarga de corriente eléctrica. La quemadura es la pérdida cutánea provocada por la agresión térmica (calor o frío), en toda quemadura se produce pérdida cutánea de mayor o menor magnitud. 

No cabe duda que las quemaduras son de las lesiones más traumáticas que un sujeto puede sufrir, debido a la pérdida de piel, las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en el organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolongado de curación y las secuelas funcionales y estéticas. 

Estos pacientes suponen un enorme reto para todo un equipo multidisciplinario de salud, que requieren de conocimientos muy específicos sobre cuidados físicos y psicológicos del paciente y la familia. 

Definición y clasificación: 

Trauma Prevenible: Aquel que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas. 

Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensión: 

Según la profundidad: 

1. Quemaduras de 1er. grado: son las más superficiales, dolorosas y afectan a la parte superficial de la epidermis, exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, no hay pérdida de la integridad cutánea; curan en, aproximadamente, cinco días de manera espontánea.
   
   

2. Quemaduras de 2do. grado: Estas se subdividen en superficiales y profundas; las superficiales son aquellas que dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo a la dermis papilar, suelen aparecer flictenas como resultado del edema subyacente, son dolorosas, de aspecto rosáceo, retorno venoso normal, folículo piloso conservado, dolorosas al aire ambiental. Curación en, aproximadamente, 14 a 21 días.
   
   

• Profundas: Ocurren cuando se afecta la dermis reticular, son poco dolorosas, ya que se pierden terminaciones nerviosas, son de aspecto pálido y moteado, retorno venoso lento, se debe desbridar e injertar, hay despigmentación cutánea.
  
  

3. Quemaduras de 3er. grado: Aquellas que implican destrucción total del espesor de la piel, no hay dolor ya que se perdieron las terminaciones nerviosas, se distingue la formación de una escara gruesa, pergaminada y de color blanquecino, tratamiento quirúrgico obligado, amputación de ser necesario. 

Extensión: Para calcular, en términos de porcentaje, la extensión de una quemadura de los segmentos corporales de un niño, se usa la regla de la palma y en los mayores de 9 años y adultos, la regla de los 9 o de Wallace.

Según la extensión, clasifica las quemaduras en:

• Benignas: menos del 10% de la Superficie Corporal Quemada (SCQ)

• Graves: 10% al 33% de la SCQ.

• Muy graves: más del 33% de la SCQ.

• Mortales: más del 50% de la SCQ 

Según la localización de la quemadura: Existen áreas del cuerpo denominadas como zonas neutras y otras como zonas especiales. 

• Las zonas neutras: Son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción que sufre durante el proceso de cicatrización es menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja.

• Las zonas especiales: Son aquellas fundamentalmente estéticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexión que tienen gran movilidad y capacidad de extensión (manos, codos, axila, hueco poplíteo, pies, entre otros) y aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad.

RECEPCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO 

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABCDE, 

A: Enfocada a descartar lesión de la vía aérea por inhalación, considerar intubación profiláctica, broncoscopia. 

B: Descartar lesiones que dificulten la mecánica ventilatoria , quemaduras circulares, traumatismos, neumotoráx, etc. 

C: Estado hemodinámico del paciente, tiempo postquemadura, iniciar reanimación hídrica, prevenir choque hipovolémico. 

D: Valorar intoxicación por CO2, uso de estupefacientes, etc. 

E: Mecanismo de lesión, tiempo de exposición, valoración de la quemadura preferentemente por cirugía plástica y reconstructiva. 

Cuando la extensión de la quemadura es mayor del 25% o cercana a la misma, el edema se forma aún en sitios lejanos al sitio de quemadura, incluyendo pulmones, músculos e intestinos y es directamente proporcional a la extensión de la quemadura. 

Es decir, es una disminución del gasto cardiaco como resultado de la lesión condicionada por la quemadura, secundario de la disminución del volumen plasmático, aumento de la post carga y disminución de la contractilidad cardiaca.

Reanimación hídrica:

La Fórmula de Parkland. Probablemente sea la fórmula más ampliamente utilizada. 

Primeras 24 horas: Ringer lactato (RL) en cantidad de 4 ml/kg/%SCQ 

3 mL/kg/%SCQ para niños; Para mantenimiento con Ringer lactato, como sigue: 

De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h

Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h 

Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h 

Siguientes 24 horas: Coloides 0.3 – 0.5 mL/kg/%SCQ. Se agrega glucosa en agua si se requiere mantener el gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos, y en niños de 1 mL/kg/h. 

Parkland modificada: 

Primeras 24 horas: Ringer lactado en cantidades de 4 mL/ kg/%SCQ (adultos). Siguientes 24 horas: Infusión de coloide de albúmina al 5% en cantidad de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 horas. 

Tratamiento de la quemadura : 

• Lavado mecánico y retiro de material extraño

• Escarectomía precoz (a partir del segundo dia)

• Dermofaciotomias y escisión tangencial

• Cobertura cutánea temprana

• Minimizar complicaciones sistémicas

• Mejorar la supervivencia

• Disminuir el riesgo de infección

• Optimizar los resultados estéticos y funcionales

Cobertura cutánea; 

• Autoinjerto de piel (espesor parcial, total y mallados)

• Homoinjerto o piel de cadáver

• Heteroinjerto o Xenoinjerto ( piel de cerdo)

• Cultivo de queratinocitos

• Sintética de silicona y nylon, (biobrane, mepilex one)

• Biológica de silicona o colágeno (integra, oasis)

Manejo del dolor:

Es uno de los elementos de la terapéutica del paciente quemado, en el que se solía insistir menos. Siempre es necesario tener presente que este tipo de pacientes presentan las características tanto del dolor agudo como del dolor crónico. 

La base del tratamiento analgésico son los opioides. Se emplean fundamentalmente morfina, buprenorfina y fentanilo; este tipo especial de pacientes requiere dosis muy elevadas de analgésicos. 

En ningún caso debe ser un freno a la hora de la administración del tratamiento analgésico, la preocupación por la adicción física o psicológica, ya que no se ha demostrado en la práctica clínica una incidencia importante de adicción a los opioides cuando estos pacientes han sido dados de alta hospitalaria.

Existen diferentes pautas de tratamiento analgésico, sin embargo hay coincidencia en señalar que el analgésico de primera elección es la morfina 

Soporte nutricional: 

• En pacientes con SCG mayores del 30%

• Nutricion enteral temprana

• Minimizar el hipermetabolismo

• Disminuye las hormonas catabólicas

• Mantiene integra la mucosa intestinal

• Evita la traslocación bacteriana

• Mejora la inmunidad

Prevención y control de infecciones:

• NO AL INICIO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA.

• Solo si hay cultivos, isópados y toma de biopsias positivas.

• Antibioticoterapia sistémica y tópica dirigida.

• Aislamiento protector.

• Manejo de curaciones de forma estéril.

• Colocación de sondas y catéteres, así como la preparación de fluidoterapía con técnica estéril

Rehabilitación:

• Movilización temprana si el estado hemodinámico del paciente lo permite.

• Colocación de férulas braquipalmares y pedias.

• Ejercicios isotónicos, movilización activa-pasiva y asistida.

• Realización de actividades cotidianas en la mayor cantidad posible.

• Uso de medias compresivas.

Bibliografía

• CURSO ABLS. “Curso avanzado para el tratamiento de las quemaduras en las primeras 24 horas, ABA. 

• ALONSO MUÑOS, Lorena. “Actuación de enfermería en urgencias ante un paciente quemado.” Hospital Universitario “ Príncipe de Asturias”. Alcala de Henares. España. 

• Guía de práctica clínica, “Evaluación y manejo inicial del Niño “gran Quemado”, Mexico: Secretaria de Salud, 2010 

• RAMOS RIVERA, Laura. “ Cuidados de enfermería en los pacientes quemados “, Mexico, 2013